Nieuwsbericht

Naar een op waarde gebaseerde gezondheidszorg

De prijs van innovatieve medicijnen en daarmee de betaalbaarheid van de gezondheidszorg staat terecht hoog op ieders agenda op dit moment. Roche pleit voor een integrale aanpak, waarbij de waarde van de zorg centraal staat: Value Based Health Care.

De zorguitgaven zullen in 2040 zijn verdubbeld tot 174 miljard euro als deze in het huidige tempo blijven groeien. Dit blijkt uit het recent verschenen Trendscenario Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2018 van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).[1] Deze toename komt door bevolkingsgroei, vergrijzing, technologie en stijging van de welvaart. De uitgaven aan kanker stijgen het hardst en zijn bijna helemaal toe te schrijven aan technologische ontwikkelingen, zoals nieuwe medicatie. De betaalbaarheid van de gezondheidszorg zal flink onder druk komen te staan als er niets gebeurt. De toegang van patiënten tot nieuwe behandelingen wordt bedreigd.

Door de goede gezondheidszorg in Nederland worden mensen ondanks meerdere aandoeningen steeds ouder. Dit is een positieve ontwikkeling, die wel vraagt om een nieuwe kijk op de waarde van zorg en de investeringen daarin. Roche Nederland bepleit één budgetsysteem voor alle geneesmiddelen, zodat besparingen in het ene segment ten goede kunnen komen aan het andere. Daarnaast moet er een flexibel vergoedingssysteem voor behandelingen komen dat is gebaseerd op waarde voor patiënt en maatschappij: Value Based Pricing. Daartoe is het nodig om Value Based Health Care – waardegedreven zorg – versneld door te voeren in de gehele zorgketen. Zo kunnen we ook in de toekomst garanderen dat iedere patiënt toegang heeft tot de juiste zorg op het juiste moment en op de juiste plek.

Innovatie stagneert
Een groot deel van de verwachte kostenstijging is wellicht te voorkomen door preventie. Zorg gericht op het stoppen met roken, matig gebruik van alcohol, gezond eten en veel bewegen kan ziekte voorkomen. Roche ondersteunt programma’s gericht op het ontwikkelen van een gezonde levensstijl. Helaas zijn er nog veel ziekten waarbij preventie niet werkt en waarvoor nog geen werkzame behandeling bestaat. Voor genetisch bepaalde ziektes als Huntington bestaat nog geen vaccin of geneesmiddel. Wanneer de bereidheid om te investeren in nieuwe behandelmethoden afneemt, stagneert de ontwikkeling van de geneeskunde. Vergoedingsvraagstukken rond zeldzame ziektes als Pompe, Fabry en Taaislijmziekte (cystische fibrose) kunnen partijen kopschuw maken om te investeren in langdurig onderzoek vanwege de risico’s dat zij investeringen niet terugverdienen. Het duurt in het algemeen 10 tot 12 jaar voor een nieuw medicijn is ontwikkeld en op de markt beschikbaar is. Daarnaast zijn nog grote investeringen nodig voor additioneel onderzoek nadat het geneesmiddel reeds op de markt is toegelaten. Per land gelden verschillende vergoedingsprocedures met onzekere afloop. Het is nodig om voor alle partijen meer zekerheid in te bouwen en snellere toegang van patiënten tot nieuwe middelen te realiseren door nieuwe waardemodellen te ontwikkelen.

Meten is weten
Wanneer alle partijen eerder weten waar zij aan toe zijn ontstaat er meer investerings- en inkoopzekerheid voor de lange termijn. Er kunnen afspraken gemaakt worden tussen de regulerende overheid, betalers, patiënten en geneesmiddelenbedrijven op basis van wat al wel bekend is:

– De zogenaamde Horizonscan geeft aan welke nieuwe geneesmiddelen op korte termijn beschikbaar zijn
– Het Zorginstituut heeft steeds meer inzicht in huidige en verwachte patiëntenaantallen per aandoening
– Genetische profielen voorspellen steeds beter de werkzaamheid van geneesmiddelen

Met behulp van deze gegevens kunnen afspraken gemaakt worden waarbij de vergoedings-, inkoop- , beschikbaarheids- en investeringsrisico’s worden gedeeld. Bij een nieuw geneesmiddel kunnen naar het voorbeeld van Italië, per indicatie (ziektetype), afspraken gemaakt worden om de kosten over een bepaalde periode te delen, of pas te betalen na een aantal maanden bij een bepaald resultaat. Bij schrijnende, zeldzamere ziekten is eerdere voorwaardelijke toelating in de laatste klinische onderzoeksfase denkbaar, waarbij binnen Europa mogelijk de onderzochte patiëntengroep groter kan worden door grensoverschrijdend studiegegevens bij te houden. Randvoorwaarde voor een dergelijke aanpak zijn goed werkende, vergelijkbare registers die laten zien welke behandeling in welke gevallen aanslaat en als waardevol ervaren wordt.

Budgetparadox
Op dit moment bestaat er in Nederland ten aanzien van geneesmiddelen geen balans tussen kosten en besparingen. Daardoor ontbreekt de ruimte voor investeringen in nieuwe middelen. Deze budgetparadox is ontstaan doordat nieuwe geneesmiddelen vallen onder de medisch-specialistische zorg. Sinds 2012 maken zij deel uit van het zogenaamde intramurale budget. Het is geen wonder dat ziekenhuisbestuurders zoals Wouter Bos en Ernst Kuipers zich fors roeren over de prijs van innovatieve geneesmiddelen. Door de overheveling van nieuwe geneesmiddelen naar het ziekenhuisbudget ervaren de ziekenhuizen de stijgende kosten van dit segment aan den lijve en komen zij financieel onder druk te staan.

Het gelijkheidsprincipe in de zorg is in het geding, wanneer ziekenhuizen in de ene regio nog wel geld hebben voor een bepaald medicijn en ziekenhuizen in een andere regio niet. Het risico op zogenaamde postcodegeneeskunde tast de grondslag van het Nederlandse zorgstelsel aan. Er is in Nederland een focus op prijs en volume en nog niet op waarde. Budget volgt de patiënt nog niet.

Nederland kent twee budgetsystemen. Intramurale geneesmiddelen worden voorgeschreven door de medisch-specialist en zijn een integraal onderdeel van het ziekenhuisbudget, waarvoor een groeinorm geldt van 1%. Het ziekenhuis kan een hogere stijging moeilijk opvangen. Extramurale geneesmiddelen worden voornamelijk voorgeschreven door huisartsen en andere eerstelijnshulpverleners via het zogenaamde geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Dit budget is niet aan beperkingen onderhevig.

Het paradoxale is, dat de uitgaven voor geneesmiddelen al velen jaren schommelen rondom de vijf miljard op basis van de officiële lijstprijzen.[2] Dit is exclusief de correctie voor kortingen die door diverse stakeholders worden bedongen. De uitgaven voor extramurale geneesmiddelen dalen en die voor de intramurale geneesmiddelen stijgen. Doordat de twee vergoedings-/financierings- systemen niet gekoppeld zijn, kunnen de besparingen binnen de ene groep niet aangewend worden voor de andere.

Innovatieparadox
Internationaal vergelijkend onderzoek, zoals zichtbaar in de OECD Health Statistics, toont een daling van de uitgaven voor geneesmiddelen.[3] Nederland ligt qua medicijngebruik ver onder het EU-gemiddelde. De groeiende zorgvraag én de stijgende technologische mogelijkheden zorgen voor een stijging, wat andere waardemodellen noodzakelijk maakt. In het klassieke systeem vindt vergoeding plaats op basis van het aantal eenheden dat wordt voorgeschreven. Een medicijn is geregistreerd voor een bepaalde aandoening, borstkanker of multiple sclerose bijvoorbeeld. Bij nieuwe behandelingen tegen kanker werkt deze methodiek niet meer.

Steeds vaker wordt kanker aangepakt op basis van het type tumor in plaats van de locatie in het lichaam. Wetenschappers kijken welke fouten (mutaties) in het DNA de oorzaak zijn van de tumorgroei en proberen die te verhelpen. Zo wordt er bij verschillende aandoeningen steeds vaker voor immunotherapie gekozen, waarbij het immuunsysteem wordt versterkt om bijvoorbeeld kankercellen af te breken, virussen te bestrijden of te veranderen of om gezonde celgroei te stimuleren. Omdat er doorlopend onderzoek wordt gedaan naar mogelijke toepassingen van geneesmiddelen en geneesmiddelcombinaties, kan één geneesmiddel bij meerdere indicaties (ziektetypen) verschillende uitkomsten hebben. Dat betekent dat vergoedingssystemen nodig zijn die het mogelijk maken om verschillende kostenniveaus voor geneesmiddelen te hanteren op basis van de bijdrage die het medicijn aan de uitkomst levert.

Drie oplossingsrichtingen

Om de innovatie van geneesmiddelen veilig te stellen, zijn verschillende oplossingen nodig:

1. Het geld volgt de patient: één budget voor geneesmiddelen onder regie van de overheid: Zorginstituut, NZa en ZN
2. Van volume naar waarde: introductie van een flexibel vergoedingssysteem op basis van waarde voor patient en maatschappij

Implementatie van Value Based Health Care: dit werkt alleen als alle partijen hun verantwoordelijkheid nemen, inclusief de patiënt, waarbij wordt vastgelegd wat voor de patiënt een waardevolle zorguitkomst is.
Daarvoor moeten zorg en uitkomsten laagdrempelig en eenvoudig in vergelijkbare registers worden vastgelegd.

 

 

Verschillende interventies zorgen voor besparingen op geneesmiddelen:

– patenten lopen af (Medicijnmonitor 2017, pag. 19)4,
– biosimilars komen op de markt,
– flexibele waardemodellen houden innovatieve geneesmiddelen en combinatietherapiën betaalbaar,
– een beter geïnformeerde behandelkeuze voor een behandeling die voor elke specifieke patiënt de meeste waarde heeft
– en een efficiëntere behandelcyclus die verspilling voorkomt.

Uiteraard dragen ook preventie- en lifestyle-programma’s bij aan een efficiëntere en effectievere zorg. Zo steunt Roche een studie naar een prehabilitatie- programma, waarbij patiënten vier weken voor hun behandeling een voedings- en bewegingsprogramma doorlopen waardoor ze de behandeling naar verwachting beter doorstaan en korter in het ziekenhuis verblijven. Door ook de retentie te meten, wordt inzicht verkregen in de manier waarop gezond gedrag kan worden beïnvloed. Daarnaast steunt Roche programma’s die werkbehoud van chronisch zieken stimuleren, zoals Fit for Work Nederland, en organisaties die overlevenden van kanker ondersteunen om na langdurige behandelingen hun weg terug te vinden in de maatschappij, zoals jongeren met kanker door de Stichting AYA. Blijven deelnemen in de maatschappij is voor mens en samenleving het meest waardevol.

Voordelen van één op waarde gebaseerd budgetsysteem zijn:
– Voorspelbaarheid voor alle partijen: Inkopers, aanbieders en pakketbeslissers. Het budget voor geneesmiddelen is in
Nederland al 10 jaar redelijk stabiel en schommelt rond de EUR 5 miljard5 (5-9% van de totale zorguitgaven6 ). Zowel
de Horizonscan als patentverloop helpen de ontwikkeling in de kosten op betrouwbare wijze te voorspellen.
– Een central budget voor geneesmiddelen – publiek geld kan dan echt de patiënt volgen

Nationale regisseur
De farmaceutische industrie draagt samen met het Ministerie van VWS en het Zorginstituut bij aan betalen naar waarde. Daarbij is cruciaal dat patiënten en artsen nauw betrokken zijn bij het beoordelen van waardevolle zorg. Roche werkt in Nederland samen met ziekenhuizen7, die onder andere samenwerken met ICHOM -om tot waardevolle uitkomstindicatoren te komen. In andere Europese landen (bijvoorbeeld de publiek-private samenwerking vanuit AIFA in Italië) is al ervaring opgedaan, waar Nederland van kan profiteren. Roche Nederland is voorstander van een regierol vanuit de overheid op een patiëntvolgend budgetsysteem. Verschuiven van de focus van prijs en volume naar betalen voor waarde krijgt prioriteit: overheid en farmaceutische bedrijven delen risico’s en implementeren betaling naar waarde.

Om via Value Based Health Care alleen waardevolle zorg te bieden zijn registers nodig om zorguitkomsten te meten. Het Ministerie van VWS heeft in juni 2015, november 2016 en februari 2017 al aangegeven Nederland klaar te willen stomen voor vergoeding naar waarde per 20208. Daarvoor is ook een koppeling van uitkomsten voor en na introductie van nieuwe geneesmiddelen nodig. Om te voldoen aan privacy-wetgeving en registratielasten te beperken zou de overheid een nationale regisseur moeten aanwijzen.

[1] RIVM, http://www.rivm.nl/Onderwerpen/V/Volksgezondheid_Toekomst_Verkenning_VTV
[2] Gegevens via Farminform, dit is een samenwerkingsverband tussen de farmaceutische industrie en groothandels met een dekking van 99,5% van de Nederlandse markt. Omdat deze databank alleen via een abonnement toegankelijk is kan het betreffende overzicht met lijstprijscijferontwikkeling in de periode 2007 t/m 2016 door belangstellenden bij Roche worden opgevraagd via de afdeling Corporate Communications.
[3] OECD Health Statistics http://www.oecd.org/els/health-systems/health-statistics.htm en OECD publicatie Health at a Glance 2016: http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-europe-2016_9789264265592-en#page1
[4] Medicijnmonitor 2017, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, pagina 19, https://www.vereniginginnovatievegeneesmiddelen.nl/stream/com-medicijnmonitor-def.-04042017
[5] Stichting Farmaceutische Kengetallen, rapportage 2017 over jaar 2016, https://www.sfk.nl/publicaties/data-en-feiten/data-en-feiten-2017
[6] CBS, Zoguitgaven in 2016, https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2017/20/zorguitgaven-stijgen-in-2016-met-1-8-procent
[7] Roche werkt samen met de ziekenhuizen die deelnemen aan programma’s als Meetbaar Beter, een initiatief van leden van de Santeon-groep: http://www.meetbaarbeter.com/
[8] Brief regering 32620-158 van 23 juni 2015, brief 32272-20 van 15 november 2016 en brief van 21 februari 2017 brief 31765-263 van 21 februari 2017