Waardegedreven zorg

Onvrede als drijfveer

Er zijn dagelijks vele duizenden momenten waarop waardecreatie plaatsvindt in de interactie tussen patiënt en zorgverlener. De rol van de farmaceutische industrie is ondersteunend en op zijn best co-creërend. Daarbij is de beweging die farma maakt naar value based healthcare (VBHC) traag. Te traag in mijn ogen. Wat is er nodig om het sneller te laten gaan?

Bij de aftrap van de Zorgverzekeringswet in 2006 was er een evenement waarbij Michael Porter, de 'founding father' van VBHC, bemoedigende woorden sprak: richt je op waarde in plaats van op competitie. De Harvard professor waarschuwde dat geld niet centraal moet staan. De Amerikaanse bedrijfseconoom Robert Kaplan gaf onlangs twee lezingen over Integrated Practice Units en Bundled Payments, twee kernelementen van VBHC.

De lezingen van deze tweede 'founding father' waren bescheiden van toonzetting én bevlogen. In de zaal zaten beslissers en beleidsmakers. Zij luisterden, twaalf jaar na de komst van de Zorgverzekeringswet, naar allerlei plannen, initiatieven en pilots op het gebied van VBHC in ons land. Het was een bescheiden opbrengst. Kennelijk komt het vertrouwen in grote ideeën langzaam. Om te kunnen doorpakken en opschalen werden in essentie dezelfde thema’s genoemd als in 2006. Het trage tempo is vreemd, als je weet dat zoveel partijen het erover eens zijn dat het roer om moet, de patiënt centraal moet staan, samen beslissen de norm is en de zorgkwaliteit omhoog kan.

Zelfreflectie
Dat ik als leidinggevende bij verschillende farmaceutische bedrijven een radertje ben in dat proces, dat ik zélf een bijdrage kan leveren, is confronterend. Het zet aan tot zelfreflectie. Mijn eerste inzicht is dat farma zich van oudsher te veel richt op artsen, onderzoekers en apothekers. Dat is te eenzijdig, we moeten meer oog krijgen voor de betalers en afnemers van zorg. Bovendien denk ik dat de mindset te veel gericht is op concurrentie.

Delen van best practices en samenwerking zijn niet in het belang van individuele bedrijven als investeringen in VBHC worden gezien als een manier om competitief voordeel te halen. De bedrijven moeten over hun eigen schaduw springen. In de branchevereniging worden nu kleine stappen gezet om te komen tot een helder beleid en een duidelijke agenda. Dat gaat nog niet zo snel. Mede hierdoor verloopt implementatie van ICHOM-gegevens en data-uitwisseling en –analyse traag. Gelukkig ben ik niet de enige met een gevoel van onvrede, er is gedeelde frustratie over de snelheid van veranderingen.

Ontwikkelingen
In mijn werk bij een farmaceutisch bedrijf zie ik inmiddels drie ontwikkelingen die de bewegingen richting VBHC moeten versnellen. Bij projecten op gebied van VBHC is het de intentie om alle partijen te betrekken bij design, uitvoering én delen van resultaten. Ten tweede ligt de nadruk op het aantonen van de waarde van onze innovaties. Met een focus op de totale waardeketen, op het individuele zorgpad van patiënten van diagnose tot afsluiting zorgpad. Meten van ICHOM-uitkomstmaten en integratie ervan in bestaande zorgdatainfrastructuur horen daarbij. Het derde uitgangspunt is het ontsluiten en verbinden van (big) data. In de data die nu al beschikbaar zijn liggen veel oplossingen om efficiency en zorgkwaliteit te vergroten.

Ik weet niet of alles beter zal zijn na veranderingen, maar zeker is dat veranderingen nodig zijn als je wilt dat het verbetert. Natuurlijk, onvrede is ongemakkelijk, maar feitelijk een uitstekende drijfveer om value based healthcare in Nederland verder te ontwikkelen. Dan gaan de komende twaalf jaar meer brengen voor patiënten: doing now what patients need next.

Dit artikel is eerder geplaatst op Skipr

Vertrouwen groeit door het gewoon te doen

‘Om meer waarde te kunnen leveren voor de patiënt, is het cruciaal dat we gezamenlijk werken aan een toekomstbestendig zorgmodel. En dat de betrokken partijen elkaar vertrouwen’, zegt Wendy Maas, manager value-based healthcare bij Roche in Woerden. ‘Gelukkig groeit dat vertrouwen nu’.

‘Het klinkt misschien vreemd uit de mond van iemand die bij een farmaceutisch bedrijf werkt’, zegt Maas, ‘maar een geneesmiddel is echt niet altijd de beste optie voor de patiënt.’ Ze benadrukt dat je de situatie en wensen van een patiënt goed moet kennen, voordat je samen kiest voor een bepaalde behandeling. Dat vereist doorvragen.

‘Neem het voorbeeld van een patiënt met een versleten meniscus in de knie. Dat kun je behandelen met fysiotherapie, ontstekingsremmende en pijnstillende medicijnen óf een knieoperatie. Wat de voorkeur van de patiënt heeft, hangt er maar helemaal van af. Een fanatieke sporter kiest eerder voor een operatie, om snel alles weer te kunnen. Maar een patiënt op leeftijd wil misschien liever fysiotherapie en medicijnen, om de dagelijkse dingen weer te kunnen doen.’

Van volume naar waarde
De zorg is momenteel meer gefocust op volume dan op waarde. Dat heeft onder meer te maken met financiële prikkels. Artsen worden bijvoorbeeld niet betaald voor het behalen van de beste uitkomsten voor patiënten, maar voor het aantal consulten en operaties dat zij uitvoeren. Maas: ‘Die insteek is nu nog dominant bij veel ziekenhuizen en artsen, maar ook bij ons, de geneesmiddelensector. Toch is er iets aan het veranderen. We zijn op weg naar een model waarbij de waarde voor de patiënt echt centraal staat. In dat model telt niet alleen de klinische uitkomst, maar ook de kwaliteit van leven. En de mate waarin iemand kan deelnemen aan de maatschappij, via bijvoorbeeld werk en mantelzorg.’

Maas bespeurt een onomkeerbare beweging richting value-based healthcare, nu steeds meer artsen in zorginstellingen de kar willen trekken. Roche ziet voor zichzelf vooral een rol als verbinder, facilitator en innovator. ‘Wij kunnen mensen en partijen samenbrengen, omdat we veel contacten hebben. Zo weten onderzoekers in verschillende ziekenhuizen van elkaar soms niet dat ze een vrijwel identiek onderzoek gaan doen. Ook wil Roche value-based healthcare faciliteren door kennis en eventueel budget beschikbaar te stellen en mee te denken als een innovator. Start met een pilot en schaal daarna op, is ons devies.’

Praktijkvoorbeelden
Een voorbeeld van een lopende samenwerking is de ondersteuning door Roche van het HagaZiekenhuis en het LUMC bij het ontwikkelen van een kwetsbaarheidstest voor ouderen boven de zeventig jaar. Deze mensen zijn soms te zwak voor een operatie, chemokuur of dialyse. Maas: ‘Aan de hand van die resultaten bespreekt de arts met de patiënt welke risico’s een behandeling heeft. Zo kunnen zij samen een goede afweging maken. Kosten spelen hierbij niet de hoofdrol. Het gaat primair om de kwaliteit van leven, en de keuze van de juiste behandeling voor een patiënt. Dit is een mooie eerste stap. We verwachten dat de uitkomsten zullen verbeteren, maar de toekomst moet uitwijzen of dit ook echt gebeurt.’

Een ander voorbeeld is het prehabilitatieprogramma in het Máxima Medisch Centrum (MMC), in Eindhoven. Dat programma zorgt ervoor dat longkankerpatiënten fitter een operatie in gaan. Die betere conditie krijgen zij in de vier weken vóór de operatie, door de juiste voeding, beweging, stoppen met roken en mentale ondersteuning. De eerste uitkomsten wijzen op een veel voorspoediger herstel. Een brede studie moet nu het bewijs leveren. Intussen wordt deze aanpak al in veel andere ziekenhuizen uitgerold, bij meerdere indicaties. Roche maakt de opzet van dit programma financieel mogelijk. Het MMC-onderdeel Máxima Oncologisch Centrum sleepte bij de uitreiking van de Value-Based Health Care Prize 2018 de Cost-effectiveness Award in de wacht. 'Ga om de tafel en benoem ook je eigen belang, dan kom je er samen wel uit.'

Risico durven nemen
De goede wil is niet het probleem, signaleert Maas. Mensen die in de zorgsector werken, willen allemaal het beste voor de patiënt. Toch kan de praktijk weerbarstig zijn. Maas ziet twee knelpunten: kosten en vertrouwen.

‘Bij kosten spelen diverse aspecten. Wat goed is voor de ene partij, kan nadelig uitpakken voor de andere. Zo zijn we betrokken bij projecten die gericht zijn op meer thuisbehandeling. Belangrijk, omdat we steeds meer ouderen krijgen en zij vaak een voorkeur hebben voor zorg aan huis. Dat bespaart ook kosten, maar leidt tegelijkertijd tot overcapaciteit op de dagbehandeling van het ziekenhuis. Daar moet je dus iets op verzinnen, door in gesprek te gaan en planningen aan te passen. Anderzijds zijn er projecten die van het ziekenhuis investeringen vragen in bijvoorbeeld diagnostiek, zodat je de behandeling hier beter op kunt afstemmen. Maar de besparingen komen uit bij de zorgverzekeraar. Waardegedreven zorg vraagt ook een visie op de langere termijn. Iets wat op den duur besparend werkt, vereist op korte termijn meestal een investering. Daarbij moet je soms een risico nemen.’

‘Het helpt enorm als alle partijen met elkaar om de tafel gaan zitten en hun individuele belang eerlijk benoemen. Vooral als ze daarbij samen vaststellen wat het beste is voor de patiënt. Dan moet je er samen uit kunnen komen.’

Toekomstbestendig
Daarmee stipt Maas meteen het tweede knelpunt aan: vertrouwen. ‘We moeten allemaal wat uitzoomen, om de patiënt beter te kunnen helpen. Uiteindelijk is dat natuurlijk ook in het belang van alle partijen, want zo creëer je een toekomstbestendig zorgmodel. Gelukkig zie ik nu dat het onderling vertrouwen langzaam maar zeker groeit. Dat vertrouwen ontstaat vooral door het gewoon te doén.’

Dit artikel verscheen eerder in Mens, Medicijn & Maatschappij

Bekijk ook het interview met Wendy Maas over de kans die personalised medicine biedt voor de patiënt.

Bekijk ook het blog van Wendy Maas op Skipr over Value Based Healthcare.

Een concept om waardegedreven zorg te kunnen implementeren is value-based healthcare.

Vanuit de Harvard Business School werd in 2006 beschreven hoe we de gezondheidszorg innovatief en toch betaalbaar kunnen houden. In ‘Redefining Healthcare’ introduceren Michael Porter en Elisabeth Teisberg het begrip Value Based Health Care (VBHC) ¹. Porter en Teisberg beschrijven dat we een volumegedreven systeem in een waardegedreven systeem kunnen veranderen door zowel de uitkomsten als de kosten te meten over de totale waardeketen bij een specifieke aandoening. Om value-based healthcare te kunnen implementeren is de onderstaande Value-agenda ² opgesteld, die inmiddels door verschillende zorgpartijen wordt gehanteerd.

Organiseren rondom de patiënt
Veelal wordt begonnen met het opzetten van een waardeteam rondom een specifieke aandoening. Dit is een team waarin verschillende vakgebieden samenkomen, waaronder ook een patiënt zelf. Het is belangrijk vooraf goed te specificeren wat de afbakening is van de aandoening waarvoor value-based healthcare wordt ingezet. In een waardeteam wordt bepaald wat de uitkomsten zijn die voor de betreffende aandoening meest relevant zijn om te starten met meten. Het International Consortium on Harmonizing Outcome Measures (ICHOM) heeft voor een aantal aandoeningen reeds standaard sets ontwikkeld, die een eerste stap bij het implementeren van value-based healthcare makkelijker zal moeten maken. Deze bestaan voor en deel uit klinische uitkomstmaten en voor een deel uit patiënt gerapporteerde uitkomstmaten.

Meten
Er wordt gestart met meten van de gedefinieerde uitkomsten en regelmatig komt het waardeteam bij elkaar om de metingen inzichtelijk te maken. Wanneer er voldoende data zijn verzameld is het belangrijk deze te analyseren tot inzichten zodat vergelijkingen gemaakt kunnen worden met andere zorginstellingen. Het kan zijn dat alleen door het analyseren, vergelijken en communiceren al kwaliteitsverbetering tot stand komt en daarmee uitkomsten, en dus waarde, verbeteren. Volgens het gedachtengoed van Porter zullen daarnaast alle kosten in kaart dienen te worden gebracht om deze uitkomsten te bereiken, idealiter middels ‘time driven activity based costing’. Het is nog niet zo gemakkelijk om de tijd die een zorgverlener specifiek aan een individuele patiënt besteedt, te achterhalen met het systeem dat we in Nederland kennen.

Organiseren
Aan de hand van de inzichten die zijn verkregen, kunnen er verbeterstappen gemaakt worden in de organisatie van zorg. Ook kan de informatie uit de metingen inzichtelijk worden gemaakt voor de patiënt om te kunnen helpen in de besluitvorming rondom een behandelkeuze.

Referenties

• ¹ Porter ME and Teisberg EA, Redefining Healthcare, Harvard Business School Press. May 2006
• ² Porter ME, Lee TH, The Strategy that will fix healthcare, Harvard Business Review. October 2013

Onze uitgangspunten

• Bij alle door Roche gestarte of ondersteunde projecten op gebied van value-based healthcare spannen wij ons in om alle partijen te betrekken bij design, uitvoering én delen van resultaten.
• We investeren in het aantonen van de waarde van onze innovaties. Met een focus op de totale waardeketen, op het individuele zorgpad van patiënten van diagnose tot afsluiting zorgpad. Meten van ICHOM uitkomstmaten en integratie ervan in bestaande zorgdata-infrastructuur horen daarbij.
• We richten ons op het ontsluiten en verbinden van (big) data. In de data die nu al beschikbaar zijn, liggen veel oplossingen om efficiency en zorgkwaliteit te vergroten.

Keuzes maken
Value-based healthcare is een breed terrein. Om resultaten te kunnen bereiken is het belangrijk om keuzes te maken. Wij kiezen ervoor om samenwerkingen aan te gaan die als doel hebben de totale waardeketen voor de patiënt te verbeteren. Opstarten kan als pilot maar vooraf moet over de schaalbaarheid worden nagedacht zodat iedere patiënt in Nederland baat heeft bij de samenwerking. De focus van onze samenwerkingen ligt op de ziektebeelden MS, Hemofilie en Longkanker, en next generation sequencing met Foundation Medicine.

Dezelfde taal spreken
Wanneer men spreekt over value-based healthcare vinden wij het belangrijk dat we dezelfde taal spreken als de partijen waarmee wij samenwerken. Een aantal Roche medewerkers is daarom uitgebreid getraind op het gebied van value-based healthcare.